以下のような場合は健康保険制度の健全な運営を阻害することになりますので、保険給付の全部または一部が制限されます。
| 犯罪行為、故意に事故（病気・けが）を 起こしたとき |
全部制限 |
| 泥酔、ケンカ、著しい不行跡によって事故を 起こしたとき |
全部または一部制限 |
| 正当な理由がなく 療養の指導に従わないとき |
一部制限 |
| 正当な理由がなく健康保険組合からの質問や 診断書等の提示に応じないとき |
全部または一部制限 |
| 詐欺その他の不正な行為によって 保険給付を受けたり受けようとしたとき |
一定期間、傷病手当金 または出産手当金の全部 または一部制限 |
| 少年院、刑事施設などにいるとき | 埋葬料を除いて制限 （ただし、被扶養者への支給は制限されません） |
