届出申請書一覧

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アイコンをクリックすると、PDFまたはExcel形式の申請書をダウンロードできますので、印刷してお使いください。

1.保険証・適用に関する書式


申請書名  
1-1. 資格取得届
1-2. 資格喪失届
1-3. 月額変更届
1-4. 算定基礎届
1-5. 被扶養者(異動)届
 └ 被扶養者 現況申立書(海外に在住し日本国内に住所を有しない被扶養者用)
1-6. 個人番号届
1-7. 被保険者証再交付申請書/滅失届
1-8. 被保険者証回収不能届
1-9. 高齢受給者証再交付申請書/滅失届
1-10. 生年月日訂正届
1-11. 氏名変更届
1-12. 住所変更届
1-13. 任意継続被保険者資格取得申請書
1-14. 任意継続被保険者資格喪失申出書
1-15. 賞与支払届
 └ 賞与不支給報告書
1-16. 産前産後休業取得者申出書
1-17. 産前産後休業取得者変更(終了)届
1-18. 産前産後休業終了時報酬月額変更届
1-19. 証明書等発行申請書
1-20. 育児休業等取得者申出書 (新規・延長)/終了届
1-21. 育児休業等終了時報酬月額変更届
1-22. 一部負担金等免除申請書
1-23. 介護保険 海外出向・国内帰任届

2.給付・請求に関する書式


申請書名  
2-1. 出産手当金請求書  ※A3判で印刷してください
2-2. 出産育児一時金・付加金請求書  
 ├ 直接支払制度を利用した場合(直接支払制度内払金用)
 └ 直接支払制度を利用しない場合・海外で出産した場合
2-3. 療養費支給申請書
2-4. 傷病手当金請求書  ※A3判で印刷してください
2-5. 埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書
2-6. 負傷原因届
2-7. 第三者行為による傷病届  ※A3判で印刷してください
 ├ 事故発生状況報告書
 └ 念書
2-8. 自損行為による傷病届
2-9. 限度額適用認定証
  「住民税非課税世帯」に該当される方は申請書が別となり、非課税証明書の添付も必要となります。
  申請書はホームページからダウンロードできませんので当組合までご連絡ください。
 └ 滅失届
2-10. 特定疾病療養受療証交付申請書
2-11. 健康保険給付金個人振込銀行登録届
2-12. 海外での受診に関する書式  
 ├ 療養費支給申請書
 ├ 診療内容明細書・邦訳
 ├ 歯科診療内容明細書・邦訳
 └ 領収明細書・邦訳

3.健診等に関する書式


申請書名  
健康診査等補助金申請書 一般用
任継用
インフルエンザ・ワクチン補助申請書 一般用
任継用
特定健診受診申込書

○保養所等に関する書式


申請書名  
契約旅館利用補助申請書 一般用
任継用
東京ディズニーリゾート補助申請書 一般用
任継用

○その他書式


申請書名  
健康マイポータルID・仮パスワード交付申請書
健康マイポータルID・仮パスワード登録解除申請書
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