申請書名 |
|
2-1. 出産手当金請求書 ※A3判で印刷してください |
|
2-2. 出産育児一時金・付加金請求書 |
|
├ 直接支払制度を利用した場合(直接支払制度内払金用) |
|
└ 直接支払制度を利用しない場合・海外で出産した場合 |
|
2-3. 療養費支給申請書 |
|
2-4. 傷病手当金請求書 ※A3判で印刷してください |
|
2-5. 埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書 |
|
2-6. 負傷原因届 |
|
2-7. 第三者行為による傷病届 ※A3判で印刷してください |
|
├ 事故発生状況報告書 |
|
└ 念書 |
|
2-8. 自損行為による傷病届 |
|
2-9. 限度額適用認定証
「住民税非課税世帯」に該当される方は申請書が別となり、非課税証明書の添付も必要となります。
申請書はホームページからダウンロードできませんので当組合までご連絡ください。 |
|
└ 滅失届 |
|
2-10. 特定疾病療養受療証交付申請書 |
|
2-11. 健康保険給付金個人振込銀行登録届 |
|
2-12. 海外での受診に関する書式 |
|
├ 療養費支給申請書 |
|
├ 診療内容明細書・邦訳 |
|
├ 歯科診療内容明細書・邦訳 |
|
└ 領収明細書・邦訳 |
|