届出申請書一覧

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○保険証・適用に関する書式


申請書名  
1. 資格取得届
2. 資格喪失届
3. 月額変更届
4. 算定基礎届
5. 被扶養者(異動)届
 └ 被扶養者 現況申立書(海外に在住し日本国内に住所を有しない被扶養者用)
6. 個人番号届
7. 被保険者証再交付申請書/滅失届
8. 被保険者証回収不能届
9. 高齢受給者証再交付申請書/滅失届
10. 生年月日訂正届
11. 氏名変更届
12. 住所変更届
13. 任意継続被保険者資格取得申請書
14. 賞与支払届 総括表
 └ 賞与支払届
15. 産前産後休業取得者申出書
16. 産前産後休業取得者変更(終了)届
17. 産前産後休業終了時報酬月額変更届
18. 証明書等発行申請書
19. 育児休業等取得者申出書(新規・延長)
20. 育児休業等取得者終了届
21. 育児休業等終了時月額変更届
22. 一部負担金等免除申請書

○給付・請求に関する書式


申請書名  
1. 出産手当金請求書  ※A3判で印刷してください
2. 出産育児一時金・付加金請求書  
 ├ 直接支払制度を利用した場合(直接支払制度内払金用)
 └ 直接支払制度を利用しない場合・海外で出産した場合
3. 療養費支給申請書
4. 傷病手当金請求書  ※A3判で印刷してください
5. 埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書
6. 負傷原因届
7. 第三者行為による傷病届  ※A3判で印刷してください
 ├ 事故発生状況報告書
 └ 念書
8. 自損行為による傷病届
9. 限度額適用認定申請書  ※事業所担当者を通じて申請してください
10. 特定疾病療養受療証交付申請書
11. 健康保険給付金個人振込銀行登録届
12. 海外での受診に関する書式  
 ├ 療養費支給申請書
 ├ 診療内容明細書・邦訳
 ├ 歯科診療内容明細書・邦訳
 └ 領収明細書・邦訳

○健診等に関する書式


申請書名  
人間ドック
生活習慣病
脳ドック
PET
便潜血
婦人科
インフルエンザ・ワクチン補助申請書
特定健診受診申込書

○保養所等に関する書式


申請書名  
契約旅館利用補助申請書
東京ディズニーリゾート補助申請書
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