病気やけがをしたときは?

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医療費が高額になったとき

医療費の自己負担は3割(小学校入学前は2割)ですが、特殊な病気にかかったり長期入院で窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは、負担を軽くするために一定額(自己負担限度額)を超えた額があとで現金で健康保険から支給されます。これを「高額療養費(家族高額療養費)」といいます。

なお、健康保険に加入する70歳以上75歳未満の高齢者の自己負担限度額については、 「70歳以上75歳未満の高齢者は所得により2割または3割負担となります」をご参照ください。

一定額(自己負担限度額)とは?
同一人が1ヵ月に同じ病院で自己負担して支払った額が次の限度額を超えたとき、その差額を「高額療養費」として健康保険組合が負担します。

所得区分 適用区分 1ヵ月あたりの自己負担限度額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費−842,000円)×1%
[多数該当の場合:140,100円]
標準報酬月額53万〜79万円 167,400円+(総医療費−558,000円)×1%
[多数該当の場合:93,000円]
標準報酬月額28万〜50万円 80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
[多数該当の場合:44,400円]
標準報酬月額26万円以下 57,600円
[多数該当の場合:44,400円]
低所得者※ 35,400円
[多数該当の場合:24,600円]

市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者

○病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき(限度額適用認定証の申請について)

高額な医療費がかかったとき、通常はいちど窓口で医療費の自己負担額を全額支払い、あとで健康保険組合に申請して高額療養費の給付を受けます。

ただし70歳未満の方については、事前に「限度額適用認定証(認定証という)」の交付を受けていれば、保険証とともに認定証を病院窓口に提出することで、一医療機関ごとの窓口支払いが自己負担限度額までで済むようになっています。

手続き

認定証の交付申請をする場合は、下記の書類に必要事項を記入し、健康保険組合に提出してください。

手続書類:
限度額適用認定申請書
なお、認定証の交付を申請しない場合や認定証を窓口で提出しなかった場合、高額療養費はあとで現金で健康保険組合から支給されます。支払いは健康保険組合にて自動的に行いますので、申請は不要です。支払いの時期は、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算するため、おおよそ診療月の3ヵ月後になります。

当健康保険組合の付加給付
(一部負担還元金・家族療養費付加金・訪問看護療養費付加金・家族訪問看護療養費付加金・合算高額療養費付加金)
当組合では、付加給付制度を実施しているため、保険医療機関等で受診した際、1カ月間(月の初日から末日まで)に同一の医療機関(入院・通院・歯科毎とし、それぞれに関連する調剤については合算)で支払った自己負担額が「別表」の自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が付加金(注)として給付されます。

(注)①算出額が、1,000円未満の場合は不支給。1,000円未満の端数は切り捨て。 ②差額ベッド代等の保険対象外の費用や入院時の食事代は、対象外となります。 ③同じ医療機関でも、入院と外来、医科と歯科は合算できません。(世帯合算に該当する場合を除く)

○高額療養費の負担軽減措置

次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。

世帯合算の場合の特例

70歳未満の方が同一世帯において、1ヶ月に21,000円以上の自己負担額が2件以上あり、かつ自己負担額の合計額が自己負担限度額を超えた場合には、世帯で支払った金額から自己負担限度額を差し引いた額を給付します。

なお、同一人が同一月内に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれの自己負担額が21,000円以上ある場合も同様です。(ただし、70歳以上75歳未満の高齢受給者がいる世帯では算定方法が異なります。)
この場合の付加金(合算高額療養費付加金)は、対象となった自己負担の合計額から合算されるレセプト(診療報酬明細書)の枚数×「別表」の自己負担限度額を差し引いた額を給付します。
支払いは、健保組合に送られてくるレセプト(診療報酬明細書)を基に計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3カ月後になります。

※算出額が、1,000円未満の場合は不支給。1,000円未満の端数は切り捨て。
※差額ベッド代等の保険対象外の費用や入院時の食事代は、対象外となります。

多数該当の場合の特例
同一世帯で1年(直近12ヵ月)の間に3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは上表の金額を超えた分とします。


特定疾病の場合の特例
血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。

75歳になった被保険者の家族の自己負担限度額の特例
被保険者が75歳になって後期高齢者医療制度の被保険者となったことによって被扶養者でなくなった70歳未満の人については、その月(被保険者の75歳の誕生日がその月の初日の場合は除く)の自己負担限度額が特例として2分の1の額となります(資格喪失後に加入する国民健康保険等の自己負担限度額も2分の1の額となります)。

○高額介護合算療養費の支給

1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担額の合算額が著しく高額になる場合の負担を軽減するため、高額介護合算療養費が支給されます。

くわしくは「医療と介護の自己負担が著しく高額になったとき」こちらをご参照ください。

○【別表1】一部負担還元金等の自己負担額


1.
以下のいずれかに該当する場合

ア.70歳未満の被保険者及び被扶養者の場合
イ.70歳未満の被保険者と70歳以上の被扶養者の合算高額療養費に該当した場合
ウ.70歳以上の被保険者と70歳未満の被扶養者の合算高額療養費に該当した場合

所得区分 自己負担額
標準報酬月額83万円以上 80,000円
標準報酬月額53~79万円 60,000円
標準報酬月額28~50万円 40,000円
標準報酬月額26万円以下 30,000円
低所得者(注1) 30,000円

2.70歳以上の被保険者及び被扶養者の場合
区分 自己負担額
外来(個人ごと)
現役並 標準報酬月額83万円以上 80,000円
標準報酬月額53~79万円 60,000円
標準報酬月額28~50万円 40,000円
一般所得者(注2) 30,000円 30,000円
低所得者Ⅰ・Ⅱ(注3) 30,000円 30,000円

(注1)
  • 低所得者は、市区町村民税非課税者(健康保険法施行令42条 第1項第5号に規定する者)
(注2)
  • 一般所得者は、自己負担割合2割の者、(健康保険法第74条 第1項第2号又は第110条第2項第1号ハに規定する者)
(注3)
  • 低所得者Ⅰは、健康保険法施行令42条第3項第4号に規定する者
    低所得者Ⅱは、(注1)の低所得者と同様の者
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