病気やけがをしたときは?

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病気で仕事を休んだとき

被保険者が業務外の病気やけがで仕事を休み給料等がもらえないときには、被保険者と家族の生活を守るために、休業1日につき支給開始日の属する月以前の12ヵ月間の標準報酬日額の平均の3分の2相当額が支給されます。これを「傷病手当金」といいます。

なお、業務上あるいは通勤途中の事故や災害により病気やけがをしたときは、労災保険の扱いとなります。

業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人(5人未満の法人除く)の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。

※被保険者期間が12ヵ月に満たない人は、次の①、②のいずれか低い額
①当該者の支給開始月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額平均額
②当組合の前年度9月30日時点における全保険者の標準報酬月額平均額

手続き

下記の書類に必要事項を記入し、事業主の休業および報酬支払いの有無に関する証明と、医師の「働けない」という意見をつけて、健康保険組合に提出してください。

手続書類:
1. 「傷病手当金請求書
2. 該当期間の出勤簿の写し及び賃金台帳の写し

○支給の条件

以下の4つのすべての条件を満たすことが必要です。

病気・けがのための療養中
病気・けがのため療養しているのであれば、自宅療養でもよいことになっています。


療養のため今までの仕事につけない
病気・けがのために、今までやっていた仕事につけない場合をいいます。


連続3日以上休んだ
3日以上連続して休んだ場合で、4日目から支給されます。はじめの3日間は待期といい、支給されません。


給料等をもらえない
給料等をもらっても、その額が傷病手当金より少ないときは、その差額が支給されます。

* 任意継続被保険者である期間中に発生した病気・けがについては支給されません。

○支給される期間

傷病手当金が支給される期間は、支給されることとなった日(3日以上連続して休んだ4日目)から、1年6ヵ月間です。これは暦の上で1年6ヵ月ということですので、途中具合がよくなったので出勤した日があっても、支給開始の日から1年6ヵ月を超えた期間については支給されません。

○傷病手当金が支給停止される場合

傷病手当金を受けられる期間が残っていても、同時に厚生年金保険法による障害厚生年金(国民年金の障害基礎年金も含む)を受けられるようになったときには、傷病手当金は打ち切られます。

また、資格喪失後の継続給付受給者が老齢厚生年金等を受給している場合は、傷病手当金は支給されません。
ただし、いずれの場合も年金等の額が傷病手当金の額を下回るときは、その差額が支給されます。

FAQ

Q1
けがは治ったものの障害が残り、労務不能となりました。傷病手当金は受けられますか?
A1
労務不能ではあっても、療養のためではないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。
なお、症状が固定し、その障害の程度が国民年金法および厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には、国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金(一時金)が支給されます。

Q2

病気で仕事を休んでいましたが、軽い仕事ならやってもさしつかえないと医師にいわれました。傷病手当金は打ち切られるのでしょうか?
A2
傷病手当金を受けるための仕事についていない状態は、いままでやっていた仕事ができないことをいいます。つまり、軽い仕事ならやってもさしつかえない状態でも、仕事につけない状態といえます。
しかし、勤務先から軽い仕事が与えられるなどで給料が支払われると、収入があるわけですから、傷病手当金は打ち切られます。
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